Contacts:

                                             1. Сепсис

Среди патологических состояний, знакомых человечеству с давних пор, особое место занимает сепсис. Число пациентов, несмотря на бурное развитие медицины и техники, не уменьшается. Участились случаи тяжёлого сепсиса. Связано это, во многом, с антибиотикорезистентностью микрофлоры. К настоящему времени раскрыты многие механизмы развития сепсиса. Основными из них являются прорыв защитных барьеров иммунитета, антигенемия и эндо -, аутотоксикоз, дисбаланс цитокиновой регуляции.

Участились так же случаи абдоминального сепсиса, который нередко протекает в форме септического шока.

Улучшилась диагностика сепсиса, кроме клинических критериев, часто используют такие тесты, как: экспресс – метод выделения ДНК возбудителя, прокальцитониновый тест, определение уровня С – реактивного белка, определение сывороточного лактата, генетическая детекция возбудителя, определение уровня пресепсина и гепарин – связывающего белка. Для определения тяжести состояния пациентов используют различные шкалы: SOFA, Глазго, МПИ, APACHE II, SAPS II, MPI и др. В связи с таким комплексным подходом улучшилась диагностика септического состояния, определение его тяжести, прогнозирования заболевания.

Современная концепция лечения сепсиса основана на многокомпонентности проводимой интенсивной терапии.

В последние годы особое внимание уделяется оптимизации антибактериальной терапии, нутритивно – метаболической поддержки пациентов с сепсисом, устранение эндотоксикоза путём ликвидации  тканевой гипоксии, стимуляции естественной детоксикации, восстановление метаболизма, искусственное удаление токсических продуктов из организма. Многие клиницисты стали уделять больше внимание искусственному выведению токсинов из организма, чем антибактериальной терапии. Часто стали использовать такие методики экстракорпоральной детоксикации, как: лимфосорбция, плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови, ультрафиолетовое облучение крови. Для этого используют различные сорбенты.

При абдоминальном сепсисе для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ   и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости часто стали использовать такие термины, как: «интраабдоминальная инфекция»; первичный, вторичный, третичный перитонит; релапаротомия «по требованию», лапаростомия, релапаротомия «по плану», стратегия открытый живот и т.д. Знание указанных терминов имеет важное значение для начинающегося хирурга, поскольку, они нередко встречаются в периодической печати и используются в клинической практике.

Правильный выбор лечебно – диагностического алгоритма позволяет значительно снизить летальность от сепсиса. Знание основных механизмов развития септического состояния, принципов ранней диагностики и современная концепция лечения этой тяжёлой категории пациентов помогут получить оптимальные результаты и значительно сократят затраты на их лечение.

2. Навигационные технологии в эндоскопической хирургии.

За последние три десятилетия технический прогресс значительно изменил наш образ жизни. 

От компьютеров до смартфонов, от одноцелевых до многоцелевых устройств - технологии стали неотъемлемой частью нашей повседневной жизни. 

Навигация в хирургии - важный пример применения сегодняшних технологических возможностей в медицине. Хирургические вмешательства связаны с высоким риском для жизни пациента и требуют высокой точности от хирурга, знаний анатомических особенностей и синтопии у конкретного пациента.

  Разработки и внедрение системы для предоперационного планирования проводится группой специалистов, включающей программистов, хирургов и рентгенологов.

Система планирования оперативного вмешательства объединяет медицинское оборудование, систему PACS с рабочими станциями и возможностью использования на компьютерах и мобильных устройствах непосредственно в операционной.

Компьютерное моделирование на основе данных МСКТ – инновационная методика, которая позволяет совместить все 4 фазы визуализации с объемным преобразованием, дает исчерпывающую информацию об анатомических особенностях органов брюшной полости вместе с особенностями артериального и венозного кровоснабжения.

Принципы навигации в хирургии. Для базовой настройки необходимы стереоскопическая камера, компьютерная платформа с экраном и соответствующее навигационное программное обеспечение. Во время операции маркерные сферы прикрепляются к пациенту и хирургическим инструментам. Компьютерные томограммы загружают в компьютерную программу, формируется 3D-модель. Во время хирургического вмешательства на экран в операционную выводят 3D-модель для интерактивного сопоставления с интраоперационной картиной.

На данном слайде отображено виртуальное моделирование печени. При планировании резекций печени использование системы позволяло построить виртуальную линию резекции, количественно определить соотношение резецируемой и сохраняемой паренхимы.

 Широко распространена данная методика в нейрохирургии, при опухолях почек.

 Нами разработаны 1 шаги в области навигационных технологий. Это следующие программы:

1.      Навигационная программа для выбора точек установки лапаропортов при лапароскопической аплатизации кист печени.  Программа получила свидетельство, в салоне «Архимед 2019» получила диплом и золотую медаль.

2. Выбор точки установки лапаропортов с помощью навигационных
технологий при атипичных формах аппендицита. Данная программа получила свидетельство и золотую медаль Юбилейной осенней сессии РАЕ.

Выполнен расчет оптимального варианта расстановки портов при атипичных формах острого аппендицита.

В саггитальной плоскости (в продольном сечении) тело человека.   представлено его в виде эллипса, в котором:

 • гипотенуза АС (глубина операционного действия инструмента) - это расстояние между местом введения гильзы троакара и операционным полем (в идеале половина длины используемого инструмента);

угол <С (угол подъема) - значение которого стремится в идеале к 60° и может колебаться в пределах 45-75°;

• катет АВ - глубина раны, измеренная при помощи УЗИ.

  Проведены отдельные расчёты расположения троакаров для тазовой подпечёночной, ретроцекальной и  ретроперитонеальной  локализации воспалённого аппендикса.

Навигационные технологии в миниинвазивной хирургии

     Для предоперационного планирования лапароскопического доступа к органам брюшной полости и забрюшинного пространства, и расчета оптимальной расстановки операционных троакаров применяется несколько различных методов.. Многие из них основаны на модернизированных под лапароскопию критериях оперативного доступа А.Ю. Созон-Ярошевича (2013). Предложены объективные критерии оценки операционных доступов в эндохирургии на примере лапароскопической холецистэктомии. Оценины различные варианты возможного взаиморасположения инструментов для манипулирования в искусственно созданной полости, и предложили оптимальные геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне операции. Представлены рядом авторов обобщенные данные по терминологии, количественным и качественным характеристикам эндоскопического доступа. Разработан способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки операционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства (Патент РФ №2002107077/20/007286). Выполнялась предоперационная экскреторная урография с меткой в параумбиликальной области, ультразвуковое измерение глубины раны и производились сложные многоэтапные измерения и математические расчеты мест оптимальной расстановки троакаров.

      Прототипом предложенного в работе способа является работа А.А. Воробьева с соавторами, которые разработали способ определения оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на надпочечниках. Они адаптировали способ, предложенный П.К. Пучковым. Отличием является то, что все измерения производили по данным КТ, но многоэтапные математические расчеты остались прежние.

   При видеолапароскопических операциях на печени и селезёнки правильное рациональное введение троакаров, манипуляционных инструментов, вспомогательных материалов позволяет быстро и удобно провести любую сложную лапароскопическую операцию. Опосредованная визуализация объекта операции и жесткая фиксация эндоскопа и манипуляторов к операционным портам обеспечивают осмотр внутренних органов и подход к ним под строго определенным углом. В этой связи проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, по-прежнему остается одной из актуальных в эндохирургии.

  Известны общие принципы введения манипуляционных троакаров. Расположение троакаров может отличаться от «стандартных» схем, но при этом должны быть соблюдены определенные условия.

Ø  Не следует устанавливать троакары в непосредственной близости от реберной дуги и мечевидного отростка грудины, костей таза - это ограничивает их подвижность. 

Ø  Близкое расположение троакаров друг к другу мешает движениям инструментами. 

Ø  Угол между двумя основными манипуляторами при сближении их в операционной зоне должен быть как можно менее острым. 

Ø  Введение троакаров обязательно должно контролироваться визуально со стороны брюшной полости (учитывается расположение внутренних органов, наличие сращений париетальной брюшины, ход наиболее крупных сосудов, определяемых методом диафаноскопии). 

Ø  Строго радиальная, по отношению к оперируемому органу, установка троакаров значительно облегчает и ускоряет ход операции.

Также при расположении портов необходимо придерживаться следующих требований.

Ø  Расстояние между местом введения гильз и операционным полем должно составлять примерно половину длины используемого инструмента (около 15 см). Это позволяет избежать большого размаха движений либо рукояткой (случайное нарушение стерильности), либо рабочим концом (опасность неконтролируемых перемещений в брюшной полости), а также уравновешивает инструмент.  

Ø  Инструменты не должны располагаться слишком близко друг к другу и параллельно, а также приближаться к оптике. Существует простое правило в эндохирургии: расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов.

Ø  Видеомонитор должен располагаться поперек оси оптической трубки, направленной на зону операции. Инструменты должны входить в операционное поле по направлению к видеомонитору, а не от него.

  Наиболее короткое время формирования интракорпорального узла и самое высокое качество исполнения наблюдается при комбинации манипуляционного угла (угол между инструментами) в 60° с углом подъема (между инструментами и горизонтальной плоскостью) около 60°. При этом возможно колебание величины угла подъема с эквивалентным азимутальным углом в пределах 45-75°. Если манипуляционный угол увеличивается, то угол подъема должен увеличиваться соответственно. Для практического выполнения интракорпорального шва в качестве оптимальной геометрии рекомендуется равнобедренный треугольник между инструментами. Причем угол между инструментами должен составлять 45°, а угол подъема - 55°. [18]

     Известен способ выбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке для установки троакаров и введения иглодержателей для наложения эндошва (Патент RU №2131705, опубликован 1999.06.20, МПК: А61В 17/00), который включает проведение обзорной лапароскопии, во время которой определяют точку проекции эндошва на брюшную стенку. Затем через место наложения эндошва проводят воображаемую ось по линии предполагаемой сшиваемой поверхности, проецируя ее на переднюю брюшную стенку.

     В горизонтальной плоскости, проведенной через точки проекции места наложения эндошва, измеряют полуокружность живота между заднеподмышечными линиями и по определенной формуле определяют расстояние М между точкой проекции места наложения эндошва до оптимального места установки троакара и введения иглодержателя, а для установки троакара и введения вспомогательного иглодержателя достаточно провести воображаемую ось на передней брюшной стенке через точку проекции эндошва влево и под углом 30-60° к оси сшиваемых поверхностей, проецируемой на брюшную стенку, и отложить по указанной оси расстояние М. Способ является недостаточно точным, что не позволяет качественно накладывать эндошов и предотвращать послеоперационные осложнения.

Таким образом, предложенные навигационные программы для планирования малоинвазивных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сложно адаптировать к лапароскопическим оперативным вмешательствам на печени и селезёнке при КОПиС. Новые разработки в этой области могут иметь весьма большую перспективу.